	Vorname, Name:
	Straße, Nr.:
	PLZ, Ort:
	Geburtsdatum und -ort:

	Adresse ausrichtende Dienststelle



	Antrag auf Ausstellung einer Teilnahmebescheinigung für die Fort- und Weiterbildung im Bereich Sachkunde im Pflanzenschutz

	Erklärung

	Hiermit versichere ich, dass ich persönlich an folgenden Fort- und Weiterbildungen zur Sachkunde im Pflanzenschutz mit einer Dauer von mindestens 2 Stunden nach § 9 Abs. 4 des Pflanzenschutzgesetzes* teilgenommen habe.


	Veranstaltung 1


	Name der Veranstaltung, Datum, Uhrzeit


	Veranstaltung 2


	Name der Veranstaltung, Datum, Uhrzeit


	Bitte senden Sie mir gegen eine Gebühr von 10,- Euro den Nachweis über die Teilnahme an einer Fort- und Weiterbildungsmaßnahme an oben genannte Anschrift. Bei abweichender Rechnungsanschrift, können Sie diese unten eintragen.


	Vorname, Name, Firma:
	Straße, Hausnummer:
	PLZ, Ort:



	Ort	Datum	Unterschrift


	* Pflanzenschutzgesetz (PflSchG) vom 15. September 1986 in der Neufassung vom 6. Februar 2012 in Verbindung mit der Pflanzenschutz-Sachkundeverordnung (PflSchSachkV) vom 28. Juli 1987 in der Neufassung vom 27. Juni 2013 in der jeweils gültigen Fassung.