Name, Vorname: ............................................................
Firma: ............................................................
Straße: ............................................................
PLZ, Wohnort: ............................................................
Tel: ............................................................
Fax: ............................................................
Email: ............................................................
Datum: ............................................... Unterschrift: ...................................
Einzugsermächtigung:
Ich/wir ermächtigen die AGIO e.V. widerruflich die mit der Mitgliedschaft zusammenhängenden Beiträge bei Fälligkeit zu Lasten meiner/unserer Bankverbindung mittels Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes (s.u.) keine Verpflichtung zur Einlösung. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass die Daten in einer Mitgliederkartei und nur zu diesem Zweck gespeichert werden.
Kontonummer: ...................................... Bank: ............................................
Bankleitzahl: .........................................
Datum: .................................................. Unterschrift: ...................................
Bitte drucken Sie dieses Dokument aus. Senden Sie die unterschriebene Beitrittserklärung an:
Arbeitsgemeinschaft Integrierter Obstanbau e.V. (AGIO)
Wormser Straße 162
55276 Oppenheim
Fax: 06133 930310
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